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【保险理赔专栏】“脑中风”不属“重大疾病”保险拒赔,法院判保险败诉

文章出处: 责任编辑: 发布时间:2015-10-30 10:35    点击数:   【

 

【交通事故法律咨询专栏】
“脑中风”不属“重大疾病”保险拒赔,法院判保险败诉
【案情】
2001年5月20日,宋某作为投保人为本人投保了康宁终身保险。该终身保险条款共23条,其中第4条是关于保险人保险责任的条款,该条规定:本合同有效期内,本公司负下列保险责任:一、被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生,并经本公司知道或认可的医疗机构确诊患重大疾病时,本公司按基本保额的2倍积分重大疾病保险金,若重大疾病保险金的给付发生于交费期内,从给付之日起,免交以后歌曲保险费,本合同继续有效。关于何谓重大疾病,条款第22条释义规定,重大疾病是指下列疾病或手术之一:1、心脏病;2、脑中风:关于何谓脑中风,注释如下:脑中风是指因脑血管的腿法病变导致脑血管出血,栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍,是指事故发生6个月后,经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者:(1)植物人状态(2)一枝以下机能完全丧失。(3)两枝以下运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。(4)丧失言语或咀嚼机能。2005年2月26日,宋某突发意识障碍伴左侧肢体活动障碍,经该市人民医院急诊、住院、抢救,诊断为蛛网膜下腔出血、左后交通动脉瘤。蛛网膜下腔出血,属于急性脑中风范围,一般需要开颅手术,解剖分离破裂出血的动脉瘤,进行夹闭手术,该手术风险大,可能出现手中死亡、术后偏瘫失语、长期昏迷、植物生存状态等后遗症。医院采用先进技术进行治疗,在局麻下给患者进行全脑血管DSA造影术和左侧后交通动脉瘤电解弹簧圈栓塞术,共花费医疗费92137.6元,术后宋某病情逐渐好转,同年3月23日出院,宋某出院后向保险公司申请理赔,保险公司以存在免责事由为由拒赔。
【法院判决】
法院认为,保险公司对于何谓重大疾病,以格式条款的方式作了解释,该解释极大限缩了重大疾病的范围,释义条款还对脑中风作了解释,该解释也限缩了对脑中风的通常理解。这些释义限制保险人承担责任的范围,属于保险人应当明确说明的免除保险人责任的条款之一。应当就该限责条款的具体内容向投保人作特别介绍和说明,现保险公司没有证据证明原件对投保人明确说明该释义,且对范围进行了限缩,违背最大诚信原则,不符合客观事实,依照双方合同约定支付基本保额2倍的保险金。
【律师说法及简要评析】
本案例中,该条款的第4条是“保险责任”条款,在该条中保险人向投保人承诺的是患“重大疾病”时给付基本保额2倍的保险金,并没有在该条中对何谓重大疾病作具体解释,而是在第23条释义中将重大疾病限定为10种,这一限定,远小于常人所理解的重大疾病的范围,这一释义是对“保险责任”条款的缩小,即对保险人免责范围的扩大,其实质上是限责条款。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险费第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款的“免除保险人责任的条款”。保险公司作为提供格式合同的一方,由于没有将该内容列明于“保险责任”条款项下,则应该就该限责条款的具体内容向投保人作特别解释和说明。没有作出说明的格式条款,应当作出有利于被保险人利益的解释,故保险公司应当按照约定支付基本保额2倍的保险金。

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